第13号様式の3(第19条の2関係)
子の看護等休暇申請簿
職名	氏名		
休暇を受ける期間	　　看護等を必要とする子	　　　看護等が必要な事情	中学校就学前の子の数	　　　累計期間	
	氏名	年齢				
　　月　　日
　　：　　～　　：	日	時間
(分)				□1人
□2人以上	日	時間
(分)	
　　月　　日
　　：　　～　　：						□1人
□2人以上			
　　月　　日
　　：　　～　　：						□1人
□2人以上			
　　月　　日
　　：　　～　　：						□1人
□2人以上			
　　月　　日
　　：　　～　　：						□1人
□2人以上			
　　月　　日
　　：　　～　　：						□1人
□2人以上			
　　月　　日
　　：　　～　　：						□1人
□2人以上			
　　月　　日
　　：　　～　　：						□1人
□2人以上			
　　月　　日
　　：　　～　　：						□1人
□2人以上			
　　月　　日
　　：　　～　　：						□1人
□2人以上			
　　月　　日
　　：　　～　　：						□1人
□2人以上			
　　月　　日
　　：　　～　　：						□1人
□2人以上			
　　月　　日
　　：　　～　　：						□1人
□2人以上			
　　月　　日
　　：　　～　　：						□1人
□2人以上			
　　月　　日
　　：　　～　　：						□1人
□2人以上			
注1　「中学校就学前の子の数」の欄には、該当する□内にレ印を記入する。
　2　「出勤簿照合印」の欄は、育児短時間勤務職員等が申請した場合において、出勤簿と照合する際に使用する。