第1号様式(第5条関係)

公共工事前払金請求書

年　　月　　日

　神奈川県内広域水道企業団企業長　殿

住所　　　　　　　　　
請負人　商号又は名称　　　　　　　　　　　
代表者名             　　　　　　　 印
　　　　　　　　　　　　　　　　　登録番号　　　－　　　　－　　　　－

今回請求額　￥　　　　　　　　　　　　　　

　上記の金額を前払金・中間前払金として請求します。
(※前払金、中間前払金のいずれかを○で囲んでください。)
契約番号及び契約年月日	契約第　　　　　　　号　　　　　年　　　月　　　日	
件名	　	
工期又は履行期間 
注1	年　月　日から　　　年　月　日まで	
請負金額
　　　　　　　　　　　  注1	円	
受領済金額
注2	円	
今回請求額
(1万円未満切捨て)	円	
振込先金融機関	　　　　　　　　銀行
　　　　　　　　信用金庫	支店	
別口普通預金口座番号	　	
　注1　工期(履行期間を含む。)及び請負金額について、契約変更があった場合は変更後の工期及び請負金額を記入してください。
　　2　受領済金額は、前回までに受領した前払金(中間前払金を含む。)の合計額を記入してください。