第12号様式の4(第17条の2及び第17条の3の3関係)
育児又は介護の状況変更届
年　　月　　日　届出
　(所属長)　殿

所属　　　　　　　　　　　　
職　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
　次のとおり	□　深夜勤務
□　時間外勤務	の制限に係る子の養育又は要介護者の介護の状況につい	
て変更が生じたので届け出ます。

1　届出の事由
　(1)　養育の状況の変更
　　□　子が死亡した
　　□　職員の子でなくなつた
　　　　(　□　離縁　□　養子縁組の取消し　□　家事審判事件の終了　□　児童福祉法第27条第1項第3号の規定による措置の解除　)
　　□　同居しなくなつた
　　□　職員の配偶者で子の親であるものが深夜において常態として当該子を養育できる者に該当することとなつた
　　□　上記以外の事由により請求できる職員に該当しなくなつた
　　　　(理由：　　　　　　　　　　　)
　(2)　介護の状況の変更
　　□　要介護者が死亡した
　　□　要介護者と職員との親族関係が消滅した
　　　　(消滅の理由：　　　　　　　　　　　)
　　□　同居を要件とする要介護者について、その事実がなくなつた
2　届出の事実が発生した日
　　　　　　　年　　月　　日
備考　□のある欄には、該当する□内にレ印を記入すること。