第12号様式の2(第17条の2及び第17条の3の3関係)
深夜勤務・時間外勤務制限請求書
請求年月日　　　　年　　月　　日　　
　　(所属長)　　　　殿	
　次のとおり	□養育
□介護	のため	□　深夜勤務の制限
□　時間外勤務の制限
　□第17条の3
　□第17条の3の2	を請求します。	
請求者　所属　　　　　　　　　　　　
　職　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
1　請求に係る子又は要介護者	氏名	　	
	要介護者の続柄	　	
	子の生年月日	　　年　　月　　日(□出産予定日)	
	養子縁組の効力が生じた日	　　年　　月　　日	
2　職員の配偶者で当該子の親である者の有無の状況	

□有	□　深夜において就業している
□　負傷、疾病又は身体上若しくは精神上の障害により養育が困難である
□　出産予定日前8週間目(多胎妊娠の場合にあつては、14週間目)に当たる日から出産の日後8週間目に当たる日までの期間内である
□　上記のいずれにも該当しない(養育ができる)	

□無	
3　要介護者の状態及び具体的な介護の内容	　	
4　請求に係る期間	深夜勤務の制限	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　　　　)	
	時間外勤務の制限	　　　　年　　月　　日から
□　1年　□　1年に満たない期間(　　　　月)	
(注)
　1について
　　「子の生年月日」欄及び「養子縁組の効力が生じた日」欄は、子を養育するために請求する場合において記入すること。なお、請求に係る子が請求の際に出生していない場合には、「子の生年月日」欄に出産予定日を記入し、「□　出産予定日」にレ印を記入すること。この場合は、当該子が出生後速やかにその氏名及び生年月日を届けること。
　2について
　　①　この欄は、子を養育するために深夜勤務の制限を請求する場合において記入すること。
　　②　「深夜において就業している」とは、深夜における就業日数が1月に3日を超えることをいう。
　3について
　　この欄は、要介護者を介護するために請求する場合において記入すること。
　4について
　　小学校就学の始期に達するまでの子を養育するために深夜勤務の制限を請求する場合には、当該請求に係る子が満6歳に達する日以後の最初の3月31日以前の日を深夜勤務制限終了日として請求すること。