第10号様式の3（第10条の3関係)
休憩時間短縮措置請求書
	所属長印	直接監督者印	
			
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求年月日　　　　年　　月　　日　　
　(所属長)　　　　　　殿

□養育
□送迎
□介護

　次のとおり　　　　　　のため休憩時間の短縮措置を請求します。　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者　所　属　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　	
 1　請求に係る子
　　又は要介護者	氏　　　　　　　　　　名		
	続　　　　　　　　　　柄		
	生年月日	　　　年　　月　　日生(□出産予定日)	
	養子縁組の効力が生じた日	　　　年　　月　　日	
 2　託児又は送迎
　　先	住所		
	名称		開設時間	時　　分～　　時　　分	
 3　要介護者の状
　　態及び具体的
　　な介護の内容		
 4　請求の理由	（理由）

	
 5　請求に係る期
　　間	　　 　    年　 　月　 　日から　　　　年　　月　　　日まで
　□　1年　□　1年に満たない期間(　　　　月)	
　上記の請求について
　□　承認とする。
　□　不承認とする。
（不承認の理由等）

	

（裏）
注
1　「生年月日｣欄は、子を養育するため又は子を送迎するための請求の場合に記入するこ　と。なお、請求に係る子が請求の際に出生していない場合には、「生年月日」欄に出産予　　　定日を記入し、「□　出産予定日」にレ印を記入すること。この場合は、当該子が出生後　　　速やかにその氏名及び生年月日を届けること。
2　「養子縁組の効力が生じた日」欄は、子を養育するため又は子を送迎するための請求の　　　場合に記入すること。
　3　「託児又は送迎先」欄は、子を養育するため又は子を送迎するための請求の場合のみ記　　　入すること。
4　「要介護者の状態及び具体的な介護の内容」欄は、要介護者を介護するための請求の場　　　合のみ記入すること。
5　「請求の理由」欄は、育児、送迎又は介護を行う上で、他の時刻に変更するように調整することが困難な時刻（保育所の終了時刻等）及びその関係で終業時刻を繰り上げることの必要性等を記入すること。
6　その他□のある欄には、該当する□内にレ印を記入すること。
7　所属長は、本請求書の写しを、承認又は不承認の通知として本人に交付するとともに、職員課長に送付すること。