第10号様式(第9条第1項関係)
(表)
営利企業等の従事許可申請書
　　　　　年　　月　　日
　神奈川県内広域水道企業団企業長　　殿
所属　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　地方公務員法第38条第1項(及び職務に専念する義務の特例に関する条例第2条)の規定に基づき次のとおり営利企業等の従事の許可(及び職務専念義務の免除)を申請します。	
　	1　つこうとする業務の属する団体について	a 勤務先	　	b 所在地	　	　	
		c 事業の内容	　	d	事業形態の種別	　		
	2　つこうとする業務について	a 職名	　	f 職務内容と責任の程度	　		
		b 勤務の態様	　				
		c 勤務時間	　				
		d 収入額	　	　			
		e 従事の期間	　	　			
	3　営利企業等に従事することを必要とする理由	　		
	4　営利企業等に従事することが現職遂行に与える影響その他参考事項	　		
　	
　	※許可番号
営利企業等の従事許可通知書
　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　殿
神奈川県内広域水道企業団企業長印　
　上記については、次のとおり許可(し、及び承認)する。
1　期間
2　条件	　	
　	

(裏)
注
1　記載にあたつては、次の事項に注意すること。
　(1)　1cの「事業の内容」については、業務内容を具体的に記載すること。
　(2)　1dの「事業形態の種別」については、営利形態の種別、たとえば、個人、法人の別、社団法人にあつては株式会社、合名会社等の別を記載すること。
　(3)　2bの「職務の態様」については、常勤、非常勤の別を、臨時の場合はその旨を記載すること。
　(4)　2cの「勤務時間」については、1日の勤務時間又は1週における延勤務時間及び1週又は1月の総勤務日数を記載すること。なお、正規の勤務時間をさく場合には、その旨を特に詳細に記載すること。
　(5)　2dの「収入額」については、月収総額及び給与等の支給方法(たとえば1時間につき何円、1日につき何円等)を記載すること。なお、毎月定額収入のない場合は平均総額の平均月額を記載すること。収入がない場合には無と記載すること。
　(6)　営利企業等に従事するため正規の勤務時間をさく場合には、職務専念義務の免除の申請を併記すること。
　(7)　※印の欄には、申請者は記入しないこと。
　(8)　記載にあたつては、すべて正確、真実かつ具体的でなければならない。
2　許可申請事項に変更を生じた場合は、新たに許可申請手続をとること。