第5号様式(第6条、第7条関係)

身分証明書(職員き章)再交付願

　　　　　　年　　月　　日

　　職員課長　　　　殿

所属　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　
身分証明書番号　第　　号　　
(職員き章番号　第　　号) 　
氏名　　　　　　　　　　　
　身分証明書(職員き章)を亡失(損傷)したので、その再交付をお願いします。

亡失
損傷	の年月日	　	
亡失
損傷	の場所	　	
亡失
損傷	の事情	　	
再交付年月日	　※　　年　　月　　日	再交付き章番号	※　　　号	

　注　1　職員き章の再交付を受ける者は、身分証明書番号を記入すること。
　　　2　亡失、損傷の事情は、できるだけ詳細に記入すること。
　　　3　※印欄は、願出者は記入する必要はない。