第４号様式（第５条関係）（用紙　日本産業規格Ａ４縦長型）

保有個人情報開示請求委任状

（代理人）住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。

記

１　個人情報の開示請求を行う権限
２　開示請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限
３　開示決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
４　開示決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
５　開示請求に係る個人情報の全部又は一部を開示する旨の決定通知を受ける権限及び開示請求に係る個人情報の全部を開示しない旨の決定通知を受ける権限
６　開示の実施の方法その他政令で定める事項を申し出る権限及び開示の実施を受ける権限

　　　年　月　日

（委任者）住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（注）　以下のいずれかの措置をとってください。
１　委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。
２　次に掲げる委任者の本人確認書類のうち、いずれかの写しを添付する。
（１）運転免許証
（２）個人番号カードの表面（個人番号の記載がない面）
※個人番号通知カードは不可
　　　 （３）在留カード
　　　 （４）特別永住者証明書