第3号様式(第5条関係)(用紙　日本産業規格A4縦長型)
（表）　

保有個人情報開示請求書
年　　月　　日　
　神奈川県内広域水道企業団代表監査委員　殿
郵便番号　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
　個人情報の保護に関する法律第77条第1項の規定に基づき、次のとおり保有個人情報の開示を請求します。
開示請求に係る保有個人情報の内容	開示請求に係る保有個人情報が特定できるように、当該保有個人情報が記録されている公文書の名称等をできるだけ具体的に記載してください。	
求める開示の実施の方法等
（本欄の記載は任意）	□事務所における閲覧又は視聴
　　開示の実施の希望日：　　　　年　　　　月　　　　日	
	□事務所における写しの交付
　　□用紙への出力　　　□光ディスクへの複製
開示の実施の希望日：　　　　年　　　　月　　　　日	
	□写しの送付
　　□用紙への出力　　　□光ディスクへの複製	
請求者本人確認書類	次のいずれかの書類
□運転免許証
□健康保険被保険者証(保険者番号、被保険者等記号・番号は黒塗り)
□個人番号カードの表面(個人番号の記載がない面)
□在留カード
□特別永住者証明書
□その他(　　　　　　　　　　　　)	
	(請求書を送付して請求の場合)　上記書類に加えて次の書類
□住民票の写し(請求前30日以内に作成されたもの、個人番号は黒塗り)	
備考	　	

（裏）

代理人が
請求する
場合のみ
記載する
事項	本人の状況	□未成年者(　　　　年　　月　　日生)　　　□成年被後見人
□本人の委任による代理人の委任者	
	本人の氏名		
	本人の住所
又は居所		
	代理人の別
及び資格
確認書類	□法定代理人
　資格確認書類　次のいずれかの書類
□戸籍謄本(請求前30日以内に作成されたもの)
　　□登記事項証明書(請求前30日以内に作成されたもの)
　　□その他(　　　　　　　　　　　　)	
		□本人の委任による代理人
　資格確認書類　次のいずれかの書類
□保有個人情報開示請求委任状(請求前30日以内に作成されたもの)
(印鑑登録証明書(請求前30日以内に作成されたもの)を添付)
(委任者が印鑑登録証明書により証明される印を押印したもの)
　　□保有個人情報開示請求委任状(請求前30日以内に作成されたもの)
(委任者の本人確認書類(請求者本人確認書類に準じた書類)を添付)
□その他(　　　　　　　　　　　　)	
代理人が法人である場合
にのみ記載する事項	次のいずれかの書類
□法人の印鑑証明書(請求前30日以内に作成されたもの)
□印鑑カード	
	(代表者以外の者が請求の任に当たる場合)　上記書類に加えて次の書類
□担当者への委任状(印鑑証明書により証明される印が押印されたもの)	
	(請求書を送付して請求の場合)　次のいずれかの書類
□法人の登記事項証明書(請求前30日以内に作成されたもの)
□保有個人情報開示請求書への押印	

注1　□のある欄には、該当する□内にレ印を記入してください。
　2　開示請求をした代理人が、当該開示請求に係る保有個人情報の開示を受ける前にその資格を喪失したときは、直ちに、書面でその旨を届け出てください。
　3　開示の実施の希望日による開示の実施の可否は、保有個人情報開示決定通知書により通知します。