第2号様式(第4条関係)(用紙　日本産業規格A4縦長型)

個人情報事務登録簿
実施機関	監　査　委　員	登録番号	　	
登録年月日	年　　月　　日	開始年月日	年　　月　　日	変更年月日	年　　月　　日	
登録主管課場所	　	
所管課場所	　	
個人情報取扱事務	名称	　	
	概要	目的	　	
		根拠法令等	　	
個人情報の対象者の範囲	の個人情報	
個人情報の項目	基本的項目	家庭生活	社会生活	資産・収入	その他の項目	
	□整理番号
□氏名
□性別
□生年月日・年齢
□住所・電話番号
□本籍・本籍地
□国籍
□続き柄
□個人番号	□親族関係
□婚姻歴
□家族状況
□居住状況
□趣味
□その他
［　　　　］
［　　　　］	□学業・学歴
□職業・職歴
□地位
□資格
□成績・評価
□賞罰
□その他
［　　　　］	□資産状況
□収入状況
□納税状況
□取引状況
□その他
［　　　　］
［　　　　］
［　　　　］	□意見・要望
□相談内容
□顔写真
□その他
［　　　　］
［　　　　］
［　　　　］
［　　　　］	
要配慮個人情報の取扱い	□無
□有	□人種
□信条
□社会的身分
□病歴
□犯罪の経歴
□犯罪により害を被った事実	□心身の機能の障害
□健康診断等の結果
□医師等による指導・診療・調剤
□刑事事件に関する手続
□少年の保護事件に関する手続	
個人情報の収集先及び収集の方法	□本人
□本人以外
　□他の実施機関　□国　□都道府県　□市町村　□第三セクター
　□刊行物等　□企業　□家族　□他の個人　□その他［　　　］	
	□文書　□口頭　□その他［　　　　　　　　　　　　　　　　］	
電子計算機処理の有無	□無
□有	システム名	　	
		オンライン結合による外部提供	□無
□有	
個人情報を利用する範囲	□所管課場所のみ
□所管課場所以外［課場所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　］	
個人情報を提供する範囲及び提供する項目名	□他の実施機関　□国　□都道府県　□市町村　□第三セクター　□企業
□家族　□他の個人　□報道機関　□その他［　　　　　　　　　　］	
	項目名	　	
	　	
備考	　	

(継続用紙)
実施機関	監　査　委　員	登録番号	　	

個人情報の対象者の範囲	の個人情報	
個人情報の項目	基本的項目	家庭生活	社会生活	資産・収入	その他の項目	
	□整理番号
□氏名
□性別
□生年月日・年齢
□住所・電話番号
□本籍・本籍地
□国籍
□続き柄
□個人番号	□親族関係
□婚姻歴
□家族状況
□居住状況
□趣味
□その他
［　　　　］
［　　　　］	□学業・学歴
□職業・職歴
□地位
□資格
□成績・評価
□賞罰
□その他
［　　　　］	□資産状況
□収入状況
□納税状況
□取引状況
□その他
［　　　　］
［　　　　］
［　　　　］	□意見・要望
□相談内容
□顔写真
□その他
［　　　　］
［　　　　］
［　　　　］
［　　　　］	
要配慮個人情報の取扱い	□無
□有	□人種
□信条
□社会的身分
□病歴
□犯罪の経歴
□犯罪により害を被った事実	□心身の機能の障害
□健康診断等の結果
□医師等による指導・診療・調剤
□刑事事件に関する手続
□少年の保護事件に関する手続	
個人情報の収集先及び収集の方法	□本人
□本人以外
　□他の実施機関　□国　□都道府県　□市町村　□第三セクター
　□刊行物等　□企業　□家族　□他の個人　□その他［　　　］	
	□文書　□口頭　□その他［　　　　　　　　　　　　　　　　］	
電子計算機処理の有無	□無
□有	システム名	　	
		オンライン結合による外部提供	□無
□有	
個人情報を利用する範囲	□所管課場所のみ
□所管課場所以外［課場所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　］	
個人情報を提供する範囲及び提供する項目名	□他の実施機関　□国　□都道府県　□市町村　□第三セクター　□企業
□家族　□他の個人　□報道機関　□その他［　　　　　　　　　　］	
	項目名	　	
	　	
備考