第21号様式(第22条関係)(用紙　日本産業規格A4縦長型)
（表）　

保有個人情報利用停止請求書
年　　月　　日　
　神奈川県内広域水道企業団議会議長　殿
郵便番号　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
　神奈川県内広域水道企業団議会の個人情報の保護に関する条例第40条第1項の規定に基づき、次のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
利用停止請求に係る
保有個人情報の開示
を受けた日	　　　　年　　月　　日	
保有個人情報
開示決定通知書の
記号及び番号並びに日付	保有個人情報開示決定通知書の記号及び番号：広域水　第　　号

保有個人情報開示決定通知書の日付：　　　　年　　月　　	
開示決定に基づき開示を
受けた保有個人情報の内容	
	
利用停止請求の趣旨	□第1号該当　→　□利用の停止　　　□消去

□第2号該当　→　□提供の停止	
利用停止請求の理由		
請求者本人確認書類	次のいずれかの書類
□運転免許証
□健康保険被保険者証(保険者番号、被保険者等記号・番号は黒塗り)
□個人番号カードの表面(個人番号の記載がない面)
□在留カード
□特別永住者証明書
□その他(　　　　　　　　　　　　)	
	(請求書を送付して請求の場合)　上記書類に加えて次の書類
□住民票の写し(請求前30日以内に作成されたもの、個人番号は黒塗り)	
備考	　	

（裏）

代理人が
請求する
場合のみ
記載する
事項	本人の状況	□未成年者(　　　　年　　月　　日生)　　　□成年被後見人
□本人の委任による代理人の委任者	
	本人の氏名		
	本人の住所
又は居所		
	代理人の別及び資格
確認書類	□法定代理人
　資格確認書類　次のいずれかの書類
□戸籍謄本(請求前30日以内に作成されたもの)
　　□登記事項証明書(請求前30日以内に作成されたもの)
　　□その他(　　　　　　　　　　　　)	
		□本人の委任による代理人
　資格確認書類　次のいずれかの書類
□保有個人情報利用停止請求委任状
(請求前30日以内に作成されたもの)
(印鑑登録証明書(請求前30日以内に作成されたもの)を添付)
(委任者が印鑑登録証明書により証明される印を押印したもの)
　　□保有個人情報利用停止請求委任状
(請求前30日以内に作成されたもの)
(委任者の本人確認書類(請求者本人確認書類に準じた書類)を添付)
□その他(　　　　　　　　　　　　)	
代理人が法人である場合
にのみ記載する事項	次のいずれかの書類
□法人の印鑑証明書(請求前30日以内に作成されたもの)
□印鑑カード	
	(代表者以外の者が請求の任に当たる場合)　上記書類に加えて次の書類
□担当者への委任状(印鑑証明書により証明される印が押印されたもの)	
	(請求書を送付して請求の場合)　次のいずれかの書類
□法人の登記事項証明書(請求前30日以内に作成されたもの)
□保有個人情報利用停止請求書への押印	

注　□のある欄には、該当する□内にレ印を記入してください。