第22号様式(第17条関係)(用紙　日本産業規格A4縦長型)　　
保有個人情報訂正請求事案移送書
広域水　第　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

神奈川県内広域水道企業団　　　
企業長　　　　　　　　印　　

　　　　　年　　月　　日付けで訂正請求のあった保有個人情報の訂正請求に係る事案について、個人情報の保護に関する法律第96条第1項の規定により、次のとおり移送します。

訂正請求に係る
保有個人情報の内容	　	
訂正請求者
氏名等	氏　名：
住所又は居所：
連絡先：	
代理人
による
訂正請求
の場合	本人の
状況	□未成年者（　　　　年　　月　　日生）　□成年被後見人
□本人の委任による代理人の委任者	
	本人の
氏名		
	本人の住所
又は居所		
添付資料等	・保有個人情報訂正請求書
・移送前に行った行為の概要記録
	
備考		
事務担当課	
電話番号