第15号様式(第13条関係)(用紙　日本産業規格A4縦長型)

保有個人情報開示実施方法等申出書
年　　月　　日　　

　神奈川県内広域水道企業団企業長　殿
郵便番号　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　個人情報の保護に関する法律第87条第3項の規定に基づき、次のとおり申し出ます。
保有個人情報
開示決定通知書の
記号及び番号並びに日付	記号及び番号：広域水　第　　号

日　　　　付：　　　　年　　月　　日	
求める開示の実施の方法
（本欄の記載は任意）	□事務所における閲覧又は視聴
開示の実施の希望日：　　　　年　　　　月　　　　日	
	□事務所における写しの交付
□用紙への出力　　　□光ディスクへの複製
開示の実施の希望日：　　　　年　　　　月　　　　日	
	□写しの送付
　　□用紙への出力　　　□光ディスクへの複製	
保有個人情報について
部分ごとに異なる方法
による開示の実施を
求める場合における
当該部分ごとの内容	（事務所における閲覧又は視聴を求める部分の内容）	
	（事務所における写しの交付を求める部分の内容及び媒体）	
	（写しの送付を求める部分の内容及び媒体）	
保有個人情報の一部
のみの開示の実施を
求める場合の
当該部分の内容		
備考	　	
注1　請求者が法人その他の団体である場合は、住所は事務所又は事業所の所在地を、氏名は名称及び代表者の氏名を記入してください。
2　請求者が法人その他の団体である場合は、備考欄に本開示請求の担当者の氏名及び電話番号を記入してください。
3　□のある欄には、該当する□内にレ印を記入してください。
4　事務所において閲覧若しくは視聴又は写しの交付を受ける際には、保有個人情報開示決定通知書を提示してください。
5　写しの送付を申し出た場合は、後日お送りする納入通知書により、費用の合計額を神奈川県内広域水道企業団出納取扱金融機関(横浜銀行本支店)へ納付してください。納付されたことを確認した後に写しを発送します。