第10号様式の4(第10条の3関係)
育児又は介護等の状況変更届
年　　月　　日　届出　
　(所属長)　　　　殿
所属　　　　　　　　　　　　
　職　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　次のとおり休憩時間の短縮措置に係る子の養育、子の送迎又は要介護者の介護の状況について変更が生じましたので届け出ます。

　1　届出の事由
　　(1)	□養育
□送迎	の状況の変更	
　　　□　子が死亡した
　　　□　職員の子でなくなつた
　　　　　(□　離縁　　□　養子縁組の取消し)
　　　□　同居しなくなつた
　　　□　職員の配偶者で子の親であるものが養育できるものに該当することとなつた(上記(1)で「□養育」にレ点を記入した場合の選択肢)
　　　□　送迎が必要な理由がなくなつた(上記(1)で「□送迎」にレ点を記入した場合の選択肢)
　　　□　その他(　　　　　　　　　　)

　　(2)　介護の状況の変更
　　　□　要介護者が死亡した
　　　□　要介護者と職員との親族関係が消滅した
　　　　　(消滅の理由：　　　　　　　　　　)
　　　□　同居を要件とする要介護者について、その事実がなくなつた
　　　□　その他(　　　　　　　　　　)

　2　届出の事実が発生した日
　　　　　　　年　　月　　日
備考　□のある欄には、該当する□内にレ印を記入すること。