別記様式(第9条関係)(用紙　日本産業規格A4横長形)

署名符号等記録媒体管理台帳

シリアル番号	　	
証明書の名義	　	
保管場所	　	
用途	　	

区分	氏名	氏名	氏名	氏名	氏名	
	発令年月日	発令年月日	発令年月日	発令年月日	発令年月日	
管理者	　	　	　	　	　	
	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
管理者の代理	　	　	　	　	　	
	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
電子署名主任	　	　	　	　	　	
	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
電子署名補助員	　	　	　	　	　	
	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
　備考　署名符号等記録媒体ごとに作成すること。