第3号様式
(第1面)
(用紙　日本産業規格A4縦長型)

給水承諾書

広域水　第　　　　　号
年　　月　　日
　受水者(氏名)殿

神奈川県内広域水道企業団　
企業長(氏名)印

　　　　　　年　　月　　日付けの　　　水量申込みを次のとおり承諾します。

　承諾給水量　　　　　　　m3

　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで

　なお、給水地点別承諾給水量は、別紙のとおりです。

(第2面)
(別紙　日本産業規格A4横長型)
年間給水量承諾内訳書
場別	(浄水場名)	合計	摘要	
月別	給水地点
	(給水地点名)	(給水地点名)	(給水地点名)	(給水地点名)	計	1日最大	1日平均	1日最大	給水量計		
		1日平均	月合計	1日平均	月合計	1日平均	月合計	1日平均	月合計	1日平均	月合計						
4	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
11	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
12	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
1	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
平均	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
※　水量の単位：m3　1日平均及び1日最大の単位：m3／日

(第3面)
(別紙　日本産業規格A4横長型)
給水量変更承諾内訳書
場別	(浄水場名)	合計	摘要	
月別	地点
給水				
		(給水地点名)	(給水地点名)	(給水地点名)	(給水地点名)	計	1日最大	1日平均	1日最大	給水量計		
		1日平均	月合計	1日平均	月合計	1日平均	月合計	1日平均	月合計	1日平均	月合計						
4	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
5	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
6	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
7	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
8	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
9	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
10	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
11	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
12	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
1	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
3	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
平均	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　　※　水量の単位：m3　1日平均及び1日最大の単位：m3／日
　　　　上段：変更前の水量　ただし、変更のない箇所は下段のみ記入する。　　下段：変更後の水量