第4号様式
(第1面)
(用紙　日本産業規格A4縦長型)

月間受水量申込書
年　　月　　日

　神奈川県内広域水道企業団
　　　企業長(氏名)殿

受水者(氏名)印

　　　　　　年　　月分の月間受水量は次のとおりですので、申し込みます。

　月間受水量　　　　　　　m3

　　　月　　日から　　月末日まで

　なお、給水地点別の受水量は、別紙のとおりです。

(第2面)

月間受水量申込内訳書
場別	給水地点名	1日平均受水量	1日最大受水量	月合計受水量	
(浄水場名)	　	m3／日	m3／日	m3	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	計	　	　	　	
(浄水場名)	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	計	　	　	　	
総計