第11号様式(第23条関係)　　　(用紙　日本産業規格A4横長)

旅費　	概算精算	請求書(外国)	

所属名	職名	級	氏名	
　	　	　	　	
年度	款	項	　	
				
	目	節		
　月　　　日
　月　　　日	　　日間	用務地	用務内容	
指定都市　　　泊
甲地　　　泊乙地　　　泊			
月日	出発地	経由地	到着地	宿泊地	鉄道賃	車賃	船賃又は航空賃	日当	宿泊料	食事料	支度料	旅行雑費	計	
					運賃	その他	実費額	運賃	日数	定額	夜数	定額	夜数	定額	定額	実費額		
　	　	　	　	　	　	円	円	円	円	日	円	夜	円	夜	円	円	円	円	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考	　　下記のとおり旅費を請求します。	請求印	
		　	
	概算額	清算額	追給(戻入)額