第10号様式(第23条関係)　　　(用紙　日本産業規格A4横長)
遺族旅費請求書
殿　	元所属長印	　	請求者	住所	職業	職員との続柄	氏名	
				　	　	　	印　	
　　下記のとおり旅費を請求します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
　	
　	請求額	万	千	百	拾	円	　	
　	
死亡者	所属名	　	算出根拠	
	職名	　	　	
	級	　	　	
	氏名