第9号様式(第23条関係)　　　(用紙　日本産業規格A4横長)
喪失旅費請求書
企業長　　殿	請求者	所属名	職名	氏名	旅行命令簿等照合印	
		　	　	印　	　	
　　　下記のとおり旅費を請求します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
請求額	円	喪失以後の旅行に必要な旅費額	喪失を免れた旅費額	差引額	喪失理由	　	
		円	円	円			
月日	出発地	経由地	到着地	宿泊地	鉄道賃	船賃・航空賃	車賃	旅行雑費	宿泊料	食事料	計	
					路程	運賃	急行料	その他	路程	運賃	路程	実費	日数	定額	夜数	定額	夜数	定額		
　	　	　	　	　	　	キロ	円	円	円	キロ	円	キロ	円	日	円	夜	円	夜	円	円