第5号様式(第23条関係)　　　(用紙　日本産業規格A4横長)

旅費　	概算精算	請求書(県外・概算払)	

所属名	職名	氏名	
　	　	　	
年度	款	項	　	
				
	目	節		
月　　日　　日間
月　　日　　　泊	用務地	用務内容	
月日	出発地	経由地	到着地	宿泊地	鉄道賃	船賃・航空賃	車賃	旅行雑費	宿泊料	食事料	計	
					路程	運賃	急行料	その他	路程	運賃	路程	実費	日数	定額	夜数	定額	夜数	定額		
　	　	　	　	　	　	キロ	円	円	円	キロ	円	キロ	円	日	円	夜	円	夜	円	円	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考	下記のとおり旅費を請求します。	請求印	
		　	
	概算額	精算額	追給(戻入)額	
	　	　	　	
注　用務地欄は市区町村名を記入すること。