第4号様式(第22条関係)　　　(用紙　日本産業規格A4横長)
旅行命令簿(外国)
所属名	職名	級	氏名	
　	　	　	　	
年度	款	項	旅行命令印	命令権者	　	　	　	
				　	　	　	　	
	目	節						
　　　月　　　日
　　　月　　　日	　　日間	用務地	用務内容	
指定都市　　　　泊
甲地　　　泊乙地　　　泊			
月日	出発地	経由地	到着地	宿泊地	鉄道賃	車賃	船賃又は航空賃	日当	宿泊料	食事料	支度料	旅行雑費	計	
					運賃	その他	実費額	運賃	日数	定額	夜数	定額	夜数	定額	定額	実費額	　	
　	　	　	　	　	円	円	円	円	日	円	夜	円	夜	円	円	円	円	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考	下記のとおり旅費を受領しました。	受領印	精算確認印	※	
		　	　	　	
	概算額	精算額	追給(戻入)額