第3号様式(第22条関係)　　　(用紙　日本産業規格A4横長)
旅行命令簿(赴任)
所属名	職名	氏名	
　	　	　	
年度	款	項	旅行命令印	命令権者	　	　	　	
	目	節		　	　	　	　	
月日	出発地	到着地	鉄道賃	船賃・航空賃	車賃	旅行雑費	宿泊料	食事料	計	摘要	
			路程	運賃	急行料金	その他	路程	運賃	路程	運賃	日数	定額	夜数	定額	夜数	定額			
　	　	　	　	キロ	円	円	円	キロ	円	キロ	円	日	円	夜	円	夜	円	円	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
移転料	路程	定額	既支給額	差引額	備考	
	キロ	円	円	円		
扶養親族移転料	区分	人員	鉄道賃	航空賃
船賃	車賃	旅行雑費	宿泊料	食事料	計	下記のとおり旅費を受領しました。	
	12歳以上	人	円	円	円	円	円	円	円		
	6歳以上12歳未満	　	　	　	　	　	　	　	　	受領額	受領印	
	6歳未満	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	計