第2号様式(第11条関係)

年　　月　　日

　神奈川県内広域水道企業団企業長　様

所属　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

規制違反依頼等届出書
　神奈川県内広域水道企業団職員の退職管理に関する規則第11条の規定に基づき、次のとおり届け出ます。
　この届出書の記載事項は、事実に相違ありません。
1　届出者
(ふりがな)
氏名　　　　　　　　　　　　　　印	生年月日(年齢)
年　　月　　日生(　歳)	
所属	　	職	　	

2　要求又は依頼をした再就職者の氏名等
(ふりがな)
氏名　　　　　　　　　　　　　　印	要求又は依頼が行われた日時
年　　　月　　　日　　　時	
再就職者が勤務する営利企業等の名称	営利企業等における再就職者の地位(役職等)	
離職時の所属	　	離職時の職	　	

3　要求又は依頼の内容
　	

企業団記入欄	
受理番号