第1号様式(第16条関係)

火気使用許可願

年　　月　　日

　　防火管理者　　　　殿

使用者氏名　　　　　　　　　　印

　　危険物(一般取扱所)予防規程第16条の規定に基づき火気使用の許可をお願いします。
火気作業責任者	　	
使用日時	　	
使用場所	　	
理由	　	
※　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　　　　　　上記の使用を	次の条件をつけて許可する。
次の理由により許可しない。	

防火管理者　　　　　　　　　　印　

(記)

　※印の欄は記入しないこと。