第3号様式(第27条関係)
診断書
年　　月　　日
氏名　　　　　　　　　
　1　病名
　2　執務上の注意(該当事項の番号を○で囲むこと。)
　　(1)　普通勤務可(平常に勤務する。)
　　(2)　注意勤務可(夜間勤務を免除される。)
　　(3)　軽勤務可(時間外勤務、休日勤務及び夜間勤務を免除される。)
　　(4)　制限勤務可(時間外勤務、休日勤務、夜間勤務、有害業務の従事及び遠隔地への出張を免除されるとともに勤務時間を制限(勤務時間の始め及び終わりの各1時間の範囲内又は勤務時間の始め若しくは終わりの1時間の範囲内で勤務時間を短縮)される。)
　　　ア　勤務時間の始めについて(選択及び記入する。)
　　　　□　　　分を短縮する
　　　　□　短縮しない
　　　イ　勤務時間の終わりについて(選択及び記入する。)
　　　　□　　　分を短縮する
　　　　□　短縮しない
　　(5)　休養(出勤しないで療養に専念する。)
　3　医療指導(該当事項の番号を○で囲むこと。)
　　(1)　健康(医師による治療及び経過検診を必要としない。)
　　(2)　観察(医師による治療は必要としないが、定期的経過検診を必要とする。　　箇月に　　回の精密検査を要する。)
　　(3)　治療(医師による治療を必要とする。)
　　上記のとおり診断します。
医療機関名　　　　　　　　　
担当医師名　　　　　　　　印