第2号様式(第27条関係)

健康管理区分変更申出書

年　　月　　日

　　神奈川県内広域水道企業団

　　　企業長　　　　殿

所属　　　　　　　　　

職名　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　印

　　次のとおり勤務措置区分の変更を受けたいので申し出ます。
区分

項目	現に受けている措置及びその原因	新たに受けようとする措置及びその原因	
勤務措置	　	(出勤希望日　年　月　日)	
医療指導	　	　	
決定年月日	年　　月　　日	　	
傷病名	　	　	
医療機関名及び医師名	　	　	
病歴等