第6号様式(第23条関係)
旅費請求書(県内)
年度　	所属名	職名	氏名	
	　	　	　	
				
　	
　	
日程	　　　　月　　　　日　～　　　　月　　　　日　　(　　日間)	
用務地	　	
旅行方法	　□　庁用車利用　□　一部庁用車利用　　□　その他利用	
	　□　鉄道・バス　□　自家用車　　　□　その他	
直行・直帰	　□　直行　　□　直帰　　□直行・直帰	
通勤定期券使用区間	　	
出発地	経由地	到着地	運賃等	その他	
　	　	　	円	円	
　	　	　	円	円	
　	　	　	円	円	
　	　	　	円	円	
　	小計	円	円	
備考	　	運賃等／日	円	
		旅行日数	日	
		請求額	円	
　	
　	
右のとおり旅費を請求します。	請求額合計	円	請求印