第14号様式の4(第19条の5関係)
無給療養休暇簿
職名	氏名	　	
育児短時間勤務の期間	　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
勤務形態	月曜日	　	火曜日	　	水曜日	　	
	木曜日	　	金曜日	　	　	
所属長承認印	直接監督者印	休暇を受ける期間	　　休暇の理由	印	休暇累計期間	月別類型	証明書照合印	出勤簿照合印	
　	　	月　日から
(限り)　
月　日まで	日	時間
(分)	　	　	日	時間
(分)	日	時間
(分)	　	　	
　	　	月　日から
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月　日まで	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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月　日まで	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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月　日まで	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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月　日まで	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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月　日まで	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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月　日まで	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	月　日から
(限り)　
月　日まで