第14号様式の2(第19条の3関係)
介護休暇申請簿
　	職	氏名	
要介護者に関する事項	氏名	　	　要介護者の状態及び具体的な介護の内容	
	続柄	　		
	□　同居　　□　別居		
	介護が必要となつた時期
年　月　日		
　	
指定期間の申出・指定	
第1回	第2回	第3回	
申出の期間	申出日	本人印	所属長の印	期間	申出の期間	申出日	本人印	所属長の印	期間	申出の期間	申出日	本人印	所属長の印	期間	
年　月　日
から
年　月　日
まで	　	　	　	月　日	年　月　日
から
年　月　日
まで	　	　	　	月　日	年　月　日
から
年　月　日
まで	　	　	　	月　日	
備考	備考	備考	
　	
指定期間の延長・短縮	
第1回	第2回	第3回	
申出の期間	申出日	本人印	所属長の印	期間	申出の期間	申出日	本人印	所属長の印	期間	申出の期間	申出日	本人印	所属長の印	期間	
年　月　日
から
年　月　日
まで	　	　	　	月　日	年　月　日
から
年　月　日
まで	　	　	　	月　日	年　月　日
から
年　月　日
まで	　	　	　	月　日	
備考	備考	備考	

介護休暇の請求・承認	
所属長承認印	直接監督者印	休暇の期間	印	日数・時間数	出勤簿等照合済印	
		期間	取得形態				
			日	時間				
　	　	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　)	時　　分～　　時　　分
時　　分～　　時　　分	　	日	時間	　	
　	　	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　)	時　　分～　　時　　分
時　　分～　　時　　分	　	　	　	　	
　	　	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　)	時　　分～　　時　　分
時　　分～　　時　　分	　	　	　	　	
　	　	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　)	時　　分～　　時　　分
時　　分～　　時　　分	　	　	　	　	
　	　	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　)	時　　分～　　時　　分
時　　分～　　時　　分	　	　	　	　	
　	　	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　)	時　　分～　　時　　分
時　　分～　　時　　分	　	　	　	　	
　	　	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　)	時　　分～　　時　　分
時　　分～　　時　　分	　	　	　	　	
　	　	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　)	時　　分～　　時　　分
時　　分～　　時　　分	　	　	　	　	
　	　	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　)	時　　分～　　時　　分
時　　分～　　時　　分	　	　	　	　	

介護休暇の取消等	

所属長承認印	直接監督者印	休暇の取消し等の期間	印	日数・時間数	出勤簿等照合済印	
		期間	時間				
　	　	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	時　　　分～　　　時　　　分
時　　　分～　　　時　　　分	　	日	時間	　	
　	　	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	時　　　分～　　　時　　　分
時　　　分～　　　時　　　分	　	　	　	　	
　	　	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	時　　　分～　　　時　　　分
時　　　分～　　　時　　　分	　	　	　	　	
　	　	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	時　　　分～　　　時　　　分
時　　　分～　　　時　　　分	　	　	　	　	
　	　	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	時　　　分～　　　時　　　分
時　　　分～　　　時　　　分	　	　	　	　	
　	　	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	時　　　分～　　　時　　　分
時　　　分～　　　時　　　分	　	　	　	　	
　	　	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	時　　　分～　　　時　　　分
時　　　分～　　　時　　　分	　	　	　	　	
　	　	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	時　　　分～　　　時　　　分
時　　　分～　　　時　　　分	　	　	　	　	
　	　	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	時　　　分～　　　時　　　分
時　　　分～　　　時　　　分