第13号様式の3(第19条の2関係)
子の看護休暇申請簿
職名	氏名	　	
所属長承認印	直接監督者印	休暇を受ける期間	　 看護を必要とする子	　看護が必要な事情	中学校就学前の子の数	印	　累計期間	証明書照合印	出勤簿照合印	
			氏名	年齢							
　	　	　月　日
：　～　：　	日
	時間
(分)	　	　	　	□1人
□2人以上	　	日
	時間
(分)	　	　	
　	　	　月　日
：　～　：　	　	　	　	　	　	□1人
□2人以上	　	　	　	　	　	
　	　	　月　日
：　～　：　	　	　	　	　	　	□1人
□2人以上	　	　	　	　	　	
　	　	　月　日
：　～　：　	　	　	　	　	　	□1人
□2人以上	　	　	　	　	　	
　	　	　月　日
：　～　：　	　	　	　	　	　	□1人
□2人以上	　	　	　	　	　	
　	　	　月　日
：　～　：　	　	　	　	　	　	□1人
□2人以上	　	　	　	　	　	
　	　	　月　日
：　～　：　	　	　	　	　	　	□1人
□2人以上	　	　	　	　	　	
　	　	　月　日
：　～　：　	　	　	　	　	　	□1人
□2人以上	　	　	　	　	　	
　	　	　月　日
：　～　：　	　	　	　	　	　	□1人
□2人以上	　	　	　	　	　	
　	　	　月　日
：　～　：　	　	　	　	　	　	□1人
□2人以上	　	　	　	　	　	
　	　	　月　日
：　～　：　	　	　	　	　	　	□1人
□2人以上	　	　	　	　	　	
　	　	　月　日
：　～　：　	　	　	　	　	　	□1人
□2人以上	　	　	　	　	　	
　	　	　月　日
：　～　：　	　	　	　	　	　	□1人
□2人以上	　	　	　	　	　	
　	　	　月　日
：　～　：　	　	　	　	　	　	□1人
□2人以上	　	　	　	　	　	
　	　	　月　日
：　～　：　	　	　	　	　	　	□1人
□2人以上	　	　	　	　	　	
注1　「中学校就学前の子の数」の欄には、該当する□内にレ印を記入する。
　2　「出勤簿照合印」の欄は、育児短時間勤務職員等が申請した場合において、出勤簿と照合する際に使用する。