第13号様式の2(第19条関係)
有給休暇簿
職名	氏名	費消可能日数
(繰越分)	費消可能日数
(変更後)	費消可能日数
(計)	 費消日数	未消費日数	 翌年度繰越日数	
		　	　	　	　	　	　	
育児短時間勤務の期間	　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
勤務形態	月曜日	　	火曜日	　	水曜日	　	
	木曜日	　	金曜日	　	　	
所属長承認印	直接監督者印	休暇を受ける期間	休暇の種類	休暇(年次休暇及び夏季休暇を除く。)の理由	印	休暇累計期間	証明書照合印	出勤簿照合印	
						 年次休暇	 療養休暇	その他			
　	　	月　日から
(限り)　
月　日まで	日	時間
(分)	　	　	　	日	時間
(分)	日	時間
(分)	日	時間
(分)	　	　	
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(限り)　
月　日まで	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	月　日から
(限り)　
月　日まで	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	月　日から
(限り)　
月　日まで	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	月　日から
(限り)　
月　日まで	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	月　日から
(限り)　
月　日まで	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	月　日から
(限り)　
月　日まで	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	月　日から
(限り)　
月　日まで	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	月　日から
(限り)　
月　日まで	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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(限り)　
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(継続用紙)
所属長承認印	直接監督者印	休暇を受ける期間	休暇の種類	休暇(年次休暇及び夏季休暇を除く。)の理由	印	休暇累計期間	証明書照合印	出勤簿照合印	
						 年次休暇	 療養休暇	その他			
　	　	月　日から
(限り)　
月　日まで	日	時間
(分)	　	　	　	日	時間
(分)	日	時間
(分)	日	時間
(分)	　	　	
　	　	月　日から
(限り)　
月　日まで	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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月　日まで	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	月　日から
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月　日まで	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	月　日から
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月　日まで	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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　	　	月　日から
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月　日まで	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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月　日まで	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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(限り)　
月　日まで